Ako rozpoznať prechod medzi depresiou a mániou u bipolárnej afektívnej poruchy

Bipolárna afektívna porucha (BAP) alebo maniodepresívna psychóza je závažné a dlhodobé duševné ochorenie, ktoré sa vyskytuje u jedného až dvoch percent populácie, v miernejšej forme aj častejšie. Prvá epizóda mániodepresie sa najčastejšie objaví počas dospievania alebo ranej dospelosti – medzi 15. a 25. rokom života. Nie je to ale podmienka,  bipolárna afektívna porucha môže prepuknúť v akomkoľvek veku, u žien zaznamenávame neskorší nástup ochorenia, častejšie sa u nich tiež striedajú depresívne obdobia, u mužov naopak bývajú častejšie obdobia manické.

Príčiny vzniku mániodepresie zatiaľ neboli celkom objasnené. Predpokladá sa, že ochorenie je spôsobené nerovnováhou biochemických látok v mozgu – neurotransmiterov, najmä serotonínu, noradrenalínu, dopamínu alebo glutamátu. Vplyv môže mať aj dedičnosť a extrémny stres. Existuje teda názor, že s predispozíciami k tejto chorobe sa človek už narodí, ale choroba sa rozvinie až v dôsledku traumatického zážitku, ktorým môže byť napr. zneužívanie či šikana.

Dôvody vyššieho výskytu bipolárnej afektívnej poruchy u mladých ľudí

Približne v 20 percentách prípadov je mániodepresia spojená s úzkostnou poruchou, s užívaním návykových látok potom dokonca v 60 percentách. Typický je vysoký výskyt súbežných psychiatrických a somatických ochorení, čo zhoršuje celkové prežitie a zaradenie pacienta do bežného spoločenského života. To je tiež dôvod, prečo je táto choroba jednou z hlavných príčin zdravotného postihnutia u mladých ľudí a zvýšenej úmrtnosti, najmä v dôsledku samovraždy.

Zmeny nálady, napr. ak čelíme stresujúcim udalostiam, sú v živote bežné. Pokiaľ sú však zmeny nálady zjavné, pretrvávajúce a sprevádzané epizódami úzkosti, môže to byť základom afektívnej poruchy. U niektorých jedincov sa mániodepresia objavuje len niekoľkokrát v živote, u iných aj niekoľkokrát do roka. Ochorenie prebieha v niekoľkých fázach, ktoré by pacient a jeho blízki mali byť schopní rozpoznať.

1. Hypomanické obdobie u osoby s bipolárnou afektívnou poruchou

Hypománia, teda slabšia mánia, prináša veľmi dobrú, prehnanú náladu, bezprostrednosť a komunikatívnosť, a to aj u jedincov, ktorí nie sú inokedy príliš spoločenskí. Ide o stav, kedy pacient môže subjektívne prežívať veľmi kreatívne a spokojné obdobie. V tejto fáze človek neochorie a môže ľahko podľahnúť pokušeniu prestať užívať lieky. Príznaky mánie sú málo intenzívne. Prejavujú sa len ako zvýšená aktivita alebo optimistickejšie videnie sveta, čo pacienti vnímajú ako príjemný čas, kedy nemajú dôvod hľadať odbornú pomoc. Ich chovanie nie je natoľko významné, aby okolie problémy vnímalo.

2. Manická fáza pacienta s BAP

Prejavy mánie sa nedajú prehliadnuť, nadmerne energické až euforické chovanie zbavuje človeka všetkých prekážok a úsudku. Počas tohto obdobia môže byť pacient agresívny alebo podráždený, môže mať pocit, že dokáže zvládnuť všetko, často vedie neviazaný sexuálny život. V kontakte s manickými pacientmi máme pocit hektickosti a nezmyselnej aktivity. Pacientova neschopnosť relativizovať svoje vlastné postoje a prispôsobiť ich tak okolnostiam je tiež zjavná. Typický je aj nepokoj v súvislosti s obmedzenou schopnosťou sebakritiky, čo má za následok bezohľadné chovanie, napr. sexuálne výstrelky, nezmyselné nakupovanie alebo podnikanie atď. Pokiaľ je tento stav sprevádzaný psychotickými príznakmi, objavia sa závažné halucinácie. Pacient v tomto období stráca úsudok a môže sa dostať do finančných a sociálnych problémov alebo sa kvôli rizikovému chovaniu nakaziť rôznymi pohlavnými chorobami, častá je aj závislosť od liekov alebo alkoholu. Manická fáza typicky trvá minimálne týždeň, kedy sú prítomné aspoň tri z nasledujúcich príznakov (štyri, pokiaľ je nálada len podráždená), čo vedie k vážnemu narušeniu každodenných činností:

1. náhla veľká radosť, zvýšená nálada, aktivita, významné zvýšenie energie,
2. zvýšené nepriateľstvo,
3. nadmerne veľká a trvalá podráždenosť,
4. znížená potreba spánku,
5. grandiózna fantázia a reči o vlastnej nadmernej kapacite, nadmerná chvála, zvýšené samohodnotenie,
6. zrýchlená reč, zrýchlené a často nesúvislé myslenie, neschopnosť sústrediť sa a udržať pozornosť,
7. nesústredenosť alebo zmeny aktivít a plánov, nevyspytateľné správanie, narušené vnímanie času,
8. riskantné, bezohľadné správanie, strata samokontroly a dobrého úsudku, túžba po nebezpečnom správaní, kedy si jednotlivec neuvedomuje riziko jeho následkov (napr. nezodpovedné obchodné investície, bezohľadná jazda),
9. strata prirodzených sociálnych bariér a z toho vyplývajúce správanie, ktoré je neprimerané daným okolnostiam,
10. zvýšená sexuálna energia alebo sexuálna nerozvážnosť.

3. Depresia - najčastejšie odhalenie bipolárnej afektívnej poruchy

U pacienta s maniodepresívnou poruchou sa objavujú príznaky, ktoré sú typické pre depresiu. V polovici prípadov je bipolárna afektívna porucha udávaná práve v depresívnej fáze. V období depresie, ktorá je protikladom stavu eufórie, pacient prechádza úzkosťou, strachom, znechutením v živote, neschopnosťou robiť akúkoľvek činnosť, uvažuje o samovražde. Depresívna fáza je charakterizovaná najmenej dvojtýždenným obdobím, v ktorom sa objavujú niektoré z nasledujúcich príznakov:

1. skleslosť, pokles energie, aktivity a záujmov – u ťažkej depresie nemôže pacient niekedy ani vstať z postele, učesať sa či sa oholiť,
2. zníženie schopnosti radovať sa,
3. výbuchy zlosti, podráždenosť, plač bez príčiny,
4. poruchy koncentrácie, ľahká unaviteľnosť,
5. znížené sebavedomie, pocity viny a bezcennosti, sebaobviňovanie,
6. pesimistický pohľad na budúcnosť,
7. poruchy spánku,
8. úzkosť a psychomotorický nepokoj,
9. znížená/zvýšená chuť do jedla,
10. hmotnostný úbytok/nárast,
11. pokles sexuálnej aktivity,
12. sebapoškodzovanie, myšlienky na samovraždu, pokus o samovraždu.

4. Fáza zmiešaná – prechodný stav

V zmiešanej fáze sa objavujú príznaky depresívne aj manické, a pokiaľ niektoré prevažujú, hovoríme o „zmiešanej mánii“ či „zmiešanej depresii“. Počas tohto stavu bývajú pacienti extrémne protivní a podráždení. Väčšina ľudí ale niekedy skrátka nemá „svoj deň“, preto je veľmi ťažké v tejto fáze chorobu odhaliť. Prechodný stav je nebezpečný predovšetkým kvôli zvýšenému riziku samovraždy, rizikový je najmä u žien, dospievajúcich a u osôb so závislosťami. Táto fáza sa však nevyskytuje u každého chorého – prechodný stav je udávaný u 20 percent prípadov  bipolárnej afektívnej poruchy.

Obe extrémne fázy môžu trvať niekoľko dní či týždňov, známe sú ale tiež prípady, kedy pacienti prežívali aj 365 cyklov za rok – teda dve alebo viac epizód za deň. V takýchto prípadoch sa obdobie remisie zvyčajne nedostaví a chorý padá z mánie rovno do depresie. Epizódy mánie a depresie nie sú nepretržité, ale väčšinou sa medzi nimi objavuje obdobie bez príznakov – takzvaná remisia, ktorá je charakterizovaná stabilizáciou psychologických pochodov, adekvátnou náladou, adekvátnymi reakciami, realistickým úsudkom, schopnosťou sústrediť sa, pracovať, nadväzovať vzťahy. Môže mať rôznu dobu trvania, u niektorých pacientov sa však vôbec nevyskytuje.

Naopak relaps znamená návrat akútnych príznakov epizódy BAP, t. j. tých ťažkostí, ktoré už boli vyliečené. Nová fáza poruchy postihne približne 60 – 80 percent pacientov počas prvého roku po liečbe epizódy  bipolárnej afektívnej poruchy, najmä pokiaľ pacient neužíva lieky podľa odporúčania, t. j. v každej fáze poruchy. Riziko relapsu je vyššie najmä pri znížení dávky alebo vysadení liekov.

Problémy s diagnostikou bipolárnej afektívnej poruchy

Spočiatku môže byť bipolárna afektívna porucha zle diagnostikovaná, pretože sa venuje pozornosť len depresívnym fázam choroby. Pacient sám totiž navštevuje psychiatra len vtedy, keď je depresívny. V manickej alebo hypomanickej fáze sa pacient cíti dobre, takže tomuto stavu neprikladá žiadny význam. Len 20 percentám pacientov s BAP s depresívnou epizódou je diagnostikovaná táto choroba v prvom roku liečby. Dochádza tak k tomu, že medzi nástupom ochorenia a určením správnej diagnózy môže ubehnúť aj 5 – 10 rokov. Preto býva na začiatku najčastejšie stanovená diagnóza recidivujúcej depresívnej poruchy (depresia bez manických fáz). U pacientov trpiacich na opakovanú depresiu treba však venovať pozornosť aj obdobiu medzi jednotlivými depresívnymi epizódami.

Vzhľadom na to, že zatiaľ neexistuje žiadna spoľahlivá laboratórna metóda, ktorá by túto poruchu odhalila, hrá hlavnú úlohu v diagnostike choroby klinické hodnotenie psychiatra na základe jeho vyšetrenia. Súčasťou správnej diagnostiky je riadený rozhovor terapeuta s pacientom a jeho blízkymi, počas ktorého odborník zistí, s akou psychickou poruchou pacient prichádza a v ktorej jej fáze sa nachádza. Pomôcť tu môže aj tzv. mapovanie nálady, kedy si pacient vedie každodenné záznamy o svojich náladách, spánkovom režime a ďalších faktoroch dôležitých pre diagnostiku a správnu liečbu. K objektívnym diagnostickým metódam patria tzv. diagnostické kritériá pre bipolárnu poruchu, kedy lekár porovnáva pacientove symptómy s kritériami v Diagnostickom manuáli duševných porúch. K najčastejším diagnózam, ktoré treba od bipolárnej afektívnej poruchy odlíšiť, patrí schizofrénia, úzkostné poruchy, zneužívanie návykových látok a porucha osobnosti.

Spôsob a cieľe liečby mániodepresívnej psychózy

Liečba bipolárnej poruchy má za cieľ znížiť závažnosť a počet stavov depresie a mánie, aby pacient mohol žiť čo najviac normálny život. Väčšina ľudí môže podstúpiť liečbu, ktorá je často kombináciou rôznych postupov, bez nutnosti hospitalizácie na psychiatrickom oddelení. Pri liečbe mániodepresívnej psychózy sa odporúčajú tri hlavné medikamenty. Ide o tzv. antidepresíva, antipsychotiká a stabilizátory nálady. Pacientovi môžu byť predpísané aj lieky, ktoré majú pomocné účinky, napr. pri nespavosti, úzkosti, nepokoji atď.

Lieky k prevencii nekontrolovateľných stavov mánie, hypománie a depresie známe ako stabilizátory nálady treba užívať dlhodobo každý deň. Lieky môžu byť použité k liečbe hlavných príznakov depresie a mánie, pokiaľ sa tieto stavy vyskytnú. Veľmi dôležité je rozpoznať spúšťače a príznaky depresie alebo mánie. Farmakologickú liečbu je dobré kombinovať s psychoterapiou, pomôcť môže aj terapia vedúca k zmene životného štýlu. Pre zmiernenie mániodepresívnej psychózy sa odporúča zvýšenie fyzickej aktivity. Pravidelné cvičenie totiž môže výrazne pomôcť zmierniť príznaky bipolárnej poruchy, najmä depresívne príznaky. Dôležitý je aj pravidelný spánkový režim a dodržiavanie zdravej životosprávy, popri zdravom jedálničku najmä vyvarovanie sa konzumácie alkoholu a iných návykových látok. Nevyhnutné je byť v úzkom kontakte s lekárom, psychológom, psychiatrom a aspoň raz za rok absolvovať lekársku prehliadku.

Odborná spolupráca: prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.