Diéta pri akútnej pankreatitíde

Ochorenie akútna pankreatitída

Akútna pankreatitída je jedným z najčastejších gastrointestinálnych ochorení vyžadujúcich hospitalizáciu. Ide primárne o neinfekčné ochorenie slinivky brušnej, pri vzniku ktorého sa môže uplatňovať celý rad príčin, niekedy aj neznámych. Medzi pravdepodobne najčastejšie patrí cholecystolitiáza (žlčové kamene) a nadmerná konzumácia alkoholu. Ku vzniku akútnej pankreatitídy však môže dôjsť tiež v nadväznosti na vyšetrenie ERCT (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia), pri zvýšenej hladine triglyceridov v krvi, vplyvom liekov, infekcií a i. Rozvoj akútnej pankreatitídy spočíva v predčasnej aktivácii tráviacich enzýmov vnútri slinivky (ktoré sa za normálnych okolností aktivujú v tenkom čreve) a v ich „samonatrávení“.

Výskyt akútnej pankreatitídy sa uvádza 5 – 70 prípadov/100 000 obyvateľov za rok. V rôznych štátoch je výskyt odlišný, líši sa tiež podľa príčin, pričom počty v posledných desaťročiach majú tendenciu skôr rásť, a to aj v Európe.

Rôzne formy akútnej pankreatitídy

Ochorenie sa vyskytuje v rôznej intenzite. V zásade sa rozlišujú dve formy – ľahká a ťažká pankreatitída, ktoré sa líšia tak priebehom ochorenia, ako aj úmrtnosťou na ne. Asi 80 % foriem predstavuje ľahká akútna pankreatitída.

Ľahká forma akútnej pankreatitídy

Ľahká forma akútnej pankreatitídy nie je na rozdiel od ťažkej formy spojená s orgánovým zlyhaním ani so systémovými komplikáciami, v počiatočnej fáze sa môže vyskytovať orgánová dysfunkcia. Pacient je liečený väčšinou na štandardnom oddelení. Sledujú sa fyziologické funkcie a bilancia tekutín.

Ťažká forma akútnej pankreatitídy

Ťažká forma sa už od počiatku manifestuje závažným priebehom a je zvyčajne riešená na anesteziologicko-resuscitačnom oddelení (ARO) alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). V prvej fáze prebieha intenzívna hydratácia (doplnenie tekutín), ďalší postup sa odvíja od aktuálneho stavu pacienta.

Formy liečby akútnej pankreatitídy

V rámci terapie akútnej pankreatitídy sa rieši intenzívna hydratácia, orgánová podpora, úprava minerálového rozvratu, prevencia atónie žalúdka a čriev, tlmenie bolesti, ERCP, antibiotická terapia, chirurgická liečba a v neposlednom rade výživa. Špecifiká liečby pankreatitídy, vrátane výživy, vždy záležia na závažnosti ochorenia, prípadne na riešení primárnej príčiny.

Zásady výživy pri akútnej pankreatitíde

Výživa pri akútnej pankreatitíde je vysoko individualizovaná a zohráva v terapii tohto ochorenia absolútne zásadnú úlohu. Záleží na forme akútnej pankreatitídy a na stave pacienta. Vždy je dôležitá dostatočná náhrada tekutín a iónov. V rámci liečebnej výživy a jej aplikácie je odlišný prístup u ľahkej formy akútnej pankreatitídy a u formy ťažkej. V prístupe sa však vždy zohľadňuje závažnosť ochorenia.

Diéta pri ľahkej forme pankretitídy

U ľahkej formy akútnej pankreatitídy sa javí ako bezpečné (a vo väčšine prípadov je odporúčané) včasné zahájenie príjmu stravy per os (klasicky ústami), a to medzi tretím a siedmym dňom hospitalizácie po odznení ťažkostí, ako sú bolesti, pocit na zvracanie, zvracanie, po obnove pasáže (prechodu) tráviaceho ústrojenstva. Nebol však preukázaný zvýšený výskyt komplikácií, keď sa strava začala podávať aj skôr, a to u pacientov, ktorým odzneli príznaky akútnej pankreatitídy do 48 hodín.

Diéta pri ťažkej forme pankreatitídy

Postup u ťažkej formy akútnej pankreatitídy sa odvíja od aktuálneho stavu pacienta. V prvej fáze prebieha intenzívna hydratácia (doplnenie tekutín). U týchto pacientov je predpoklad dlhodobejšej neschopnosti príjmu stravy per os, nutričnú podporu sa odporúča zahájiť počas prvých 24 hodín. V rámci liečby akútnej pankreatitídy sa preto využíva tiež enterálna (sondou do tráviaceho ústrojenstva) alebo parenterálna (priamo do žily) forma výživy.

Prečo je dôležité včasné zaťaženie tráviaceho ústrojenstva?

V rámci nutričnej terapie akútnej pankreatitídy dlhodobo panoval názor, že treba spočiatku celkom vynechať tráviace ústrojenstvo, aby sa slinivka nestimulovala k činnosti, a bolo tak možné jej rýchlejšie zotavenie. Uprednostňovala sa teda parenterálna výživa. Postupom času sa však ukázalo, že táto liečba pankreatitídy so sebou prináša úskalia – častejší výskyt infekcií v súvislosti s atrofiou črevnej sliznice, porušenie črevnej bariéry a presun baktérií z čreva. Aktuálne poznatky hovoria o tom, že včasné zaťaženie tráviaceho traktu je spojené s nižším výskytom komplikácií a lepšou prognózou. Častejšie sa teda stáva, ak je to možné, prvou voľbou enterálna výživa. Postup u každého pacienta však zostáva prísne individuálny na základe mnohých ukazovateľov.

Existujú rôzne typy enterálnej aj parenterálnej výživy. Ich výber je vždy v rukách ošetrujúceho personálu, ktorý volí u pacienta individuálne nutričnú stratégiu. Pacienti prechádzajú na perorálnu stravu až vo chvíli vymiznutia ťažkostí, zápalu, nevoľnosti a podľa laboratórnych výsledkov. Dĺžka podávania enterálnej výživy záleží na aktuálnom stave pacienta.

Pankreatická diéta

Či už je pankreatická diéta prvou voľbou (často u ľahkej formy akútnej pankreatitídy), alebo prechádza z enterálnej, prípadne parenterálnej výživy, zahajuje sa až u pacientov bez ťažkostí a pri poklese hodnôt zápalových a ďalších parametrov. Postup „rozjedenia“ musí byť veľmi pozvoľný, často sa pridávajú aj tráviace enzýmy. Niekedy je súčasne ešte podávaná enterálna výživa (vo forme popíjania – sippingu – či sondou).

Energetická hodnota stravy je riešená individuálne podľa potrieb pacienta. Strava je charakteristická významne zníženým podielom tukov, spočiatku je prevažne sacharidová. Bielkovinné potraviny, výhradne s nízkym podielom tuku, sa zaraďujú pozvoľna. Najmä u mliečnych výrobkov sa riešia podľa tolerancie. Tuk sa zaraďuje tiež veľmi pozvoľna (s výhodou sa využívajú tzv. MCT), po malých dávkach. Z ovocia a zeleniny sa podávajú druhy, ktoré nenadúvajú, bez tvrdých šupiek, prípadne aj zrniečok. Strava je nedráždivá, prírodne upravená. Na pitie je možné voliť čaje, vodu vrátane minerálok, úplne nevhodný je alkohol. Strava sa uvoľňuje pozvoľna a striktne individuálne za neustáleho sledovania zdravotného stavu pacienta.

Zostavenie jedálnička by malo vždy prebiehať v spolupráci s nutričným terapeutom a pacient by mal odchádzať do domácej starostlivosti s jasnými odporúčaniami, ako stravu riešiť. Dĺžka dodržiavania diéty je tiež veľmi individuálna.

Podávanie probiotík

V posledných rokoch je v súvislosti s pankreatickou diétou skúmaná aj problematika ďalších látok, napríklad probiotík. Výsledky, ktoré by potvrdzovali, alebo naopak vyvrátili pozitívny efekt podávania probiotík pacientom s akútnou pankreatitídou, však nie sú zatiaľ presvedčivé.

V rámci nutričnej stratégie u pacientov s akútnou pankreatitídou je dôležité vychádzať z aktuálnych poznatkov a odporúčaní a zároveň vždy postupovať individuálne podľa stavu pacienta. Je možné dosiahnuť tak zníženie rizík vzniku komplikácií, skrátenie času hospitalizácie aj zníženie celkových nákladov na liečbu.

Zhrnutie zásad stravy pri akútnej pankreatitíde

Medzi všeobecné a veľmi dôležité zásady pri doliečovaní, pri odznení ťažkostí, pri stabilizácii stavu, kedy je možné prijímať stravu klasickou cestou – ústami, patria nasledujúce:

• Zloženie jedálnička je vždy potrebné riešiť s ošetrujúcim tímom (ideálne s nutričným terapeutom).
• Strava by mala byť pravidelná, po menších dávkach, aby sa zabránilo prejedaniu a veľkému objemu jedla naraz.
• Pokrmy sa upravujú výlučne varením, dusením (bez základu na tuku, len na vode), pečením pod pokrievkou (opäť bez tuku). Smaženie, fritovanie, opekanie na tuku a grilovanie patrí medzi úpravy, ktoré môžu opäť vyvolať ťažkosti – sú zakázané.
• Absolútna absencia alkoholu je nutná.
• Pri príprave pokrmov sa nepoužíva dráždivé a pikantné korenie, ochucuje sa len miernym solením a bylinkami. K ochuteniu sa nepoužíva ani cibuľa, cesnak, pór.
• Rýchle občerstvenie je veľmi rizikové.
• Ťažkosti môžu spôsobiť tiež čisto vaječné pokrmy (vajcia sa môžu používať v menšom množstve do pokrmov, napr. polievok) a huby, ktoré sú ťažko stráviteľné.
• Nevhodné sú potraviny spôsobujúce nadúvanie, medzi ktoré patria strukoviny, celozrnné výrobky (a celozrnné varianty potravín), zelenina, ktorá nadúva (napr. kapusta, kel, papriky, väčšie množstvo karfiolu a ďalšie) – všetko podľa skúseností a individuálnej znášanlivosti.
• Množstvo tuku sa výrazne obmedzuje, výber potravín by mal byť sprevádzaný s ohľadom na obsah tuku. Spočiatku sa nepoužíva žiadny tuk voľný (na natieranie, do pokrmov). Pri rozširovaní jedálnička sa pri príprave pokrmov malé množstvo tuku používa, ale až na záver do pokrmu (teda nie do nádoby ako prvé, aby nedošlo čo i len k najmenšiemu prepáleniu).
• Pozor na sladkosti, sladké a jemné pečivo, ktoré obsahuje veľa tuku, tieto druhy nie sú absolútne vhodné (výrobky z lístkového a pľundrového cesta, maslové a ďalšie krémové múčniky, sušienky s polevou či náplňou, šišky, pirohy). Vhodnejšie sú výrobky napr. z piškótového cesta, pudingy, ovocné rôsoly a želé.
• Tento spôsob stravovania je zvyčajne nutné dodržiavať aspoň mesiac (niekedy aj dlhšie). Pokiaľ sa neobjavia v tomto období ťažkosti, strava sa veľmi pozvoľna uvoľňuje, pri ťažkostiach je nutné diétu opäť sprísniť (a pokiaľ ťažkosti neustávajú, vyhľadať lekára).

Věra Boháčová, DiS.

Zdroje: 

•  Kohout P, et al. Klinická výživa. Praha: Galén 2021; ISBN 978-80-7492-555-9.
• Adamová Z, Čureček R. Těžká akutní pankreatitida. Med praxi 2021;18:281–282; https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2021/04/09.pdf 
• Česák V, Česáková H, Žourek M, et al. Výživa u akutní pankreatitidy. DMEV 2015;18: 136–140; https://www.tigis.cz/images/stories/DMEV/2015/03/07_cesak_dmev_3-15.pdf
• Berková M, Berka Z, Topinková E. Akutní pankreatitida, obávaná diagnóza i ve starším věku. Geriatrie a gerontologie 2005;4:19–25.
• Zazula R, Wohl P. Akutní pankreatitida. Med Pro Praxi 2005;4:147–151; https://www.medicinapropraxi.cz/artkey/med-200504-0003_Akutni_pankreatitida.php 
• ESPEN Guidelines Doporučené postupy pro enterální výživu: Pankreas,https://skvimp.cz/soubory/ESPEN_10_pankreas.pdf