Skríning kardiovaskulárnych a onkologických ochorení
Pokroky vo včasnej diagnostike a liečbe nádorových ochorení významne prispeli k vyliečeniu alebo zlepšeniu prežívania onkologických pacientov. Viac ako päť rokov po stanovení diagnózy dnes žije 70 % dospelých a 80 % detských pacientov, pričom ale 50 % mužov a 40 % žien vo veku nad 50 rokov bude mať kardiovaskulárne ochorenie (KVO) počas zvyšku života. U mnohých pacientov s onkologickou diagnózou tak môže úmrtnosť na KV choroby v konečnom dôsledku prevýšiť úmrtnosť na väčšinu foriem rakoviny.
Kardioonkológia si kladie ambiciózny cieľ, a to udržať dobrú kvalitu KV systému onkologických pacientov pri zachovaní efektivity protinádorovej liečby. Snaží sa predovšetkým definovať riziko poškodenia srdca a ciev pred zahájením protinádorovej liečby (ktorej častým nežiaducim účinkom je kardiotoxicita), počas nej aj po jej ukončení. Kardiotoxicita je vlastnosť, ktorá vedie k poškodeniu srdcového svalu a tým ku zhoršeniu srdcových funkcií počas nej aj po jej ukončení.
Výrazný pokrok v onkológii vedie k rýchlemu nárastu počtu nových protinádorových liekov a k dodatočnej protinádorovej liečbe vedúcej ku zníženiu rizika návratu choroby. Tieto lieky však majú aj veľké spektrum včasných aj neskorých vedľajších účinkov na KV systém, vrátane kardiomyopatie, dysfunkcie ľavej komory, srdcového zlyhania, vysokého krvného tlaku, ischemickej choroby srdca a rizika arytmií. Preto sú mimoriadne dôležité účinné stratégie pre predpoveď a prevenciu KV toxicity protinádorovej liečby. Nezjavnosť a závažnosť kardiotoxicity pri rádioterapii, ako aj urýchlená ateroskleróza (tj. kôrnatenie tepien) a cerebrálne vaskulárne ochorenie súvisia s viacerými faktormi, vrátane celkovej dávky žiarenia, objemu ožiareného srdca, súbežného podávania iných kardiotoxických liekov a faktorov pacienta, ako je napr. KVO v anamnéze. K rizikovým faktorom kardiotoxicity spojenej s protinádorovou liečbou patrí vek, pohlavie, genetika, predchádzajúce KVO, predchádzajúca kardiotoxická medikácia, nezdravý životný štýl a KV rizikové faktory.
K poškodeniu srdca a ciev u pacientov po onkologickej liečbe môžu prispievať nielen kardiotoxické účinky protinádorovej liečby, ale aj rizikové faktory spoločné pre onkologické a KV choroby a chronický zápal spojený s onkologickým ochorením. Mnohé rizikové faktory pre kardiovaskulárne a onkologické ochorenia sú spoločné – ide o tzv. duálne rizikové faktory, ktoré zvyšujú riziko duálnej diagnózy u toho-ktorého pacienta. V súvislosti so starnutím populácie sa počet pacientov s duálnou diagnózou, teda s onkologickým a kardiovaskulárnym ochorením, značne zvyšuje. Z významných spoločných rizikových faktorov ide predovšetkým o vyšší vek, chronický zápal, obezitu, nevhodné zloženie diéty, vysokú hladinu cholesterolu, vysoký krvný tlak, cukrovku, fajčenie a nedostatok fyzickej aktivity. Prevencia a liečebné ovplyvnenie týchto rizikových faktorov sú jednoznačne prospešné tak pri znižovaní rizika KVO, ako aj rizika karcinogenézy, teda zmien vedúcich k premene normálnej bunky na bunku nádorovú.
Pacientom s onkologickým ochorením sa dôrazne odporúča fyzická aktivita a úprava diéty. Najmä aeróbne cvičenie sa považuje za sľubnú nefarmakologickú stratégiu pre prevenciu a/alebo liečbu kardiotoxicity chemoterapie. Významne vyššie riziko KV ochorenia je u pacientov, ktorí prežili onkologické ochorenie v detstve, ako u dospelých bez rakoviny, a najmä u pacientov, ktorí prekonali onkologické ochorenie v dospelosti a už mali prítomné základné rizikové faktory aterosklerózy. Preto sa v tejto populácii odporúča agresívny manažment rizikových faktorov aterosklerózou podmienených KV chorôb. Aktuálne prebieha niekoľko štúdií, ktoré hodnotia úlohu diétnych a cvičebných intervencií, jedna z nich napríklad skúma vplyv individualizovaného cvičenia u pacientiek s karcinómom prsníka liečených trastuzumabom na metabolické a hormonálne odpovede vrátane ejekčnej frakcie ľavej komory.
Zvýšená hladina krvných tukov u onkologických pacientov
Protinádorové lieky môžu tiež spôsobiť zmenu hladiny krvných tukov (dyslipidémia), ktorých úloha v karcinogenéze nie je celkom objasnená. Metabolický syndróm, teda stav, kedy sa u človeka súčasne vyskytuje niekoľko konkrétnych ochorení alebo príznakov, ako sú nadhmotnosť až obezita, vysoký krvný tlak, zvýšená hladina cukru v krvi (hyperglykémia) a zvýšená hladina krvných tukov, konkrétne cholesterolu nebo triglyceridov, predstavuje u pacientov, ktorí prežili onkologické ochorenie, významný rizikový faktor KVO. Napríklad u detí po akútnej lymfoblastovej leukémii je dvojnásobná prevalencia metabolického syndrómu v porovnaní s ostatnou populáciou. Zvýšené hodnoty krvných tukov sú potom u onkologických pacientov spojené s horším prežívaním.
U statínov – liekov na vysoký cholesterol – už bolo preukázané zníženie rizika rozvoja onkologického ochorenia, prínos statínovej liečby bol preukázaný napr. u pacientov s kolorektálnym karcinómom (rakovinou hrubého čreva a konečníka). Pacienti, ktorí užívali statín po dobu viac ako tri roky pred stanovením diagnózy kolorektálneho karcinómu, mali nižšie štádium ochorenia v čase diagnózy, nižší výskyt metastáz a lepšie päťročné prežívanie. U chorých s karcinómom prsníka statíny tiež pozitívne ovplyvňujú návrat ochorenia a dobu prežívania. Metaanalýza 26 štúdií potvrdila, že dlhoročné užívanie statínu znižuje aj riziko vzniku karcinómu slinivky brušnej.
Diagnostika a manažment dyslipidémie u onkologických pacientov počas aktívnej onkologickej liečby, ale aj po jej skončení sú zatiaľ značne podceňované a vyžadujú multidisciplinárny prístup. V súvislosti s KV prevenciou existuje u pacientov s nádorovým ochorením stále veľa mýtov, ktoré tvrdia, že sa treba sústrediť výlučne na liečbu onkologického ochorenia a KV prevencia môže byť pozdržaná, pritom je známe, že pacienti po prekonaní onkologického ochorenia, ktorí majú KVO, majú jednoznačne najhoršiu prognózu prežívania.
Počet vyliečených onkologických pacientov za posledných 40 rokov vzrástol štvornásobne. Vzhľadom na narastajúci počet chorých, ktorí prežijú svoje nádorové ochorenie, by sa nemalo zabúdať na prevenciu ani diagnostiku a manažment dyslipidémie u pacientov so zhubným ochorením, a to tak počas aktívnej onkologickej liečby, ako aj po jej skončení.
Literatúra:
Kozárová M. Skríning kardiovaskulárnych ochorení a onkologické ochorenie. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 1/23.
