Duševné poruchy a kardiovaskulárne riziko

Duševné poruchy sú spojené so zvýšeným rizikom srdcových a cievnych chorôb a s horšou prognózou chorých osôb. Ľudia so závažným duševným ochorením umierajú o 15 – 20 rokov skôr ako ich vrstovníci. Alarmujúca je skutočnosť, že vyššie kardiovaskulárne (KV) riziko je už v mladšom veku. Súčasné poznatky pritom potvrdzujú, že včasné odhalenie a úspešné zvládnutie rizikových faktorov u mladých dospelých so závažným duševným ochorením môžu KV zdravie významne zlepšiť.

K rizikovej skupine patria najmä ľudia trpiaci depresiou, úzkosťou a stresom, u ktorých vplyvom rizikového chovania a nezdravého životného štýlu dochádza ku zhoršovaniu zdravotného stavu. Práve depresia a úzkosť môžu navyše zvyšovať pravdepodobnosť osvojenia si nezdravého chovania, ako je fajčenie, pasívny životný štýl a neužívanie predpísaných liekov. Ľudia s duševnou poruchou majú často značný problém dodržiavať zdravý životný štýl, a teda znížiť riziko srdcových ochorení.

Možný je ale aj opak, kedy sa niektoré psychické poruchy vyvinú následkom kardiovaskulárneho ochorenia, na čom sa podieľa bolesť, strach zo smrti alebo invalidity a z následných finančných problémov.

K najvýznamnejším rizikovým faktorom, ktoré sa dajú ovplyvniť, patrí: obezita, vysoký krvný tlak, cukrovka, vysoký cholesterol, fajčenie, nedostatok pohybu, nadmerné užívanie alkoholu a zvýšený príjem soli. Základným predpokladom včasnej a účinnej liečby KV rizikových faktorov je zavedenie skríningu, ktorý umožní včasnú diagnostiku a zahájenie účinnej liečby s cieľom znížiť výskyt KV ochorení a úmrtí v tejto zraniteľnej populácii.

K bežne používaným psychofarmakám patria antidepresíva, antipsychotiká, stabilizátory nálady, anxiolytiká, hypnotiká, sedatíva, psychostimulanciá, kognitíva či prípravky na liečbu závislostí. V tejto širokej skupine liekov existuje široké spektrum KV účinkov, ktoré môžu byť negatívne aj pozitívne, navyše tieto lieky môžu ovplyvňovať pôsobenie iných medikamentov, ktoré pacient užíva.

Nežiaduce účinky psychofarmák sú zvyčajne predvídateľné v závislosti od dávky a vlastností lieku. Môžu sa líšiť individuálne – podľa veku, telesnej hmotnosti, pohlavia, etnickej príslušnosti, základného ochorenia a pridružených ochorení – a odlišujú sa aj na základe celkového zdravotného stavu a genetickej výbavy pacienta. Môžu sa objaviť počas nasadenia, postupného zvyšovania dávky lieku alebo po ukončení liečby. V prípade výskytu závažných nežiaducich účinkov môžeme terapiu prerušiť, upraviť dávkovanie alebo predpísať iný liek. Pacient by mal byť vždy o liečbe dôkladne poučený a tiež vedieť o najdôležitejších nežiaducich účinkoch prípravku, ktorý je mu predpísaný. Aktívna spolupráca pacienta s lekárom a dodržiavanie liečby môžu výrazne zlepšiť dosahovanie dlhodobých liečebných cieľov.

Psychofarmaká:

• môžu mať nežiaduce účinky na srdce a krvný obeh, najmä antipsychotiká zvyšujú riziko ťažkých, niekedy aj fatálnych srdcových arytmií a náhlej srdcovej smrti;
• môžu vyvolať alebo zhoršiť problémy s vysokým krvným tlakom;
• niektoré antipsychotiká a antidepresíva sú spojené s metabolickými odchýlkami, napr. s cukrovkou, a nepriamo tak zvyšujú KV riziko;
• antidepresíva u pacientov po akútnom koronárnom syndróme nemajú vplyv na úmrtnosť, ale znižujú počet opakovaných hospitalizácií a u pacientov s depresiou liečba antidepresívami znížila riziko opakovaného infarktu myokardu;
• psychostimulanciá a návykové psychoaktívne látky, konkrétne kokaín, vedú k významnému zvýšeniu srdcovej frekvencie a krvného tlaku, významne zvyšujú spotrebu kyslíka v myokarde, a zároveň znižujú prísun kyslíka, čo môže mať za následok celý rad KV ochorení, vrátane infarktu myokardu, srdcového zlyhania, kardiomyopatie alebo arytmií.

Pacienti s už existujúcim KV ochorením by preto mali byť dôkladne vyšetrení pred zahájením akejkoľvek antipsychotickej liečby.

Ako znižovať kardiovaskulárne riziko

Pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika a v prevencii KV komplikácií v psychiatrii je dôležité dosiahnuť pokrok na viacerých úrovniach – od systémov zdravotnej starostlivosti cez zdravotníckych pracovníkov, pacientov až po výskum a zavádzanie najnovších poznatkov do klinickej praxe. Jedným z predpokladov kvalitnejšej starostlivosti je vytváranie multidisciplinárnych tímov odborníkov, napr. psychiatrov, psychológov, kardiológov, diabetológov, obezitológov a endokrinológov.

Pre zdravotníckych pracovníkov je nevyhnutné začleniť skríning a liečbu porúch duševného zdravia do starostlivosti o srdcové a chronické ochorenia, zapojiť pacientov po srdcovej príhode a ich rodinných príslušníkov do komunikácie a spolurozhodovaní o liečbe. Pre pacientov so závažnými poruchami duševného zdravia a už existujúcim KV ochorením alebo jeho rizikovými faktormi je nutné zvážiť predpisovanie psychofarmák s nižším KV rizikom. Podobne dôležité je zvážiť aj možné vzájomné pôsobenie medzi predpísanými liekmi na srdcové choroby a predpísanými psychofarmakami a prínos liečby pravidelne sledovať a v prípade potreby dávky liekov upravovať. Pacienti by sa mali naučiť rozpoznávať príznaky porúch duševného zdravia a srdcových chorôb, rozprávať sa a diskutovať so svojimi zdravotníckymi pracovníkmi o možných KV ochoreniach v súvislosti s psychickou poruchou a jej liečbou, zistiť, ktoré stavy zvyšujú riziko srdcových ochorení, a dodržiavať zdravý životný štýl.

Popri liekoch tu hrá dôležitú úlohu aj psychosociálna intervencia. Dôležitú úlohu totiž zohráva psychosociálny stres, ktorý je spojený s rozvojom a zhoršovaním KV chorôb. Na jeho vzniku sa podieľajú tak príznaky psychických porúch, ako aj stresory, napr. osamelosť alebo kritické životné udalosti. Naopak indikátory duševného zdravia, ako sú optimizmus a silný zmysel pre cieľ, sú spojené s nižším rizikom. Psychosociálny stres veľmi súvisí so socioekonomickými a rizikovými faktormi chovania, ako sú napr. fajčenie a nedodržiavanie liečby. Ukazuje sa, že správna liečba a/alebo odznenie príznakov depresie znižujú riziko KV ochorení, zmierňujú príznaky stresu a zlepšujú kvalitu života. Ku kľúčovým psychosociálnym intervenciám v starostlivosti o duševné aj kardiovaskulárne zdravie patrí:

1. súčasné psychosomatické diagnostické hodnotenie: aspoň jeden z piatich pacientov má duševnú poruchu, ktorá sa zvyčajne prezentuje somatickými príznakmi (napr. zovretie na hrudníku, dychová nedostatočnosť). Lekári by mali diagnosticky posudzovať tak somatické, ako aj emocionálne príčiny príznakov;
2. skríning: odporúča sa skríning depresie, úzkosti, insomnie;
3. identifikácia stresorov: formou jednoduchých otázok o významných stresoroch (práca, finančné problémy, rodinné problémy, samota, stresové udalosti);
4. potreba podpory duševného zdravia: otázky a eventuálna motivácia pacienta k psychoterapii či inej službe v rámci skvalitňovania duševného zdravia.

Pacienti s duševnými poruchami potrebujú zvýšenú pozornosť a podporu pre lepšie dodržiavanie pozitívnych zmien životného štýlu a psychofarmakoterapie. U pacientov s KV ochorením a duševnými poruchami sa odporúča duševná starostlivosť založená na dôkazoch a medziodborová spolupráca a u jedincov s KV chorobou a stresom treba zvážiť psychoterapeutické vedenie za účelom lepšieho zvládnutia stresu a jeho príznakov a zlepšenia KV výsledkov.

Úpravy životného štýlu, ako sú napr. odvykanie od fajčenia, pravidelná aeróbna fyzická aktivita a zdravé stravovanie, môžu znížiť riziko KV ochorenia a zlepšiť duševné zdravie. Najvýznamnejší efekt – zmiernenie depresie, úzkosti a stresu, rovnako ako zlepšenie nálady a kvality života – s porovnateľnou aj väčšou intenzitou účinku ako pri antidepresívnej liečbe porúch nálady a úzkosti bol pozorovaný pri odvykaní fajčenia v porovnaní s tými, ktorí vo fajčení pokračovali.

Liečba duševných porúch sa neustále vyvíja. Voľba vhodnej medikácie ovplyvňuje prítomnosť KV rizikových faktorov. Základným predpokladom znižovania KV chorobnosti aj úmrtnosti v psychiatrii je včasná diagnostika a užívanie predpísanej účinnej, bezpečnej, individualizovanej a dobre znášanej liečby. Jedným z hlavných problémov psychofarmakoterapie zostáva variabilita terapeutických účinkov, a to aj pri vhodne zvolenej liečbe. Cieľom je preto dosiahnuť najnižšie riziko a najvyšší efekt účinnej látky, k čomu je nevyhnutná dobrá spolupráca lekára s pacientom a dodržiavanie predpísanej terapie.

Literatúra:

Breznoščáková D, Pallayová M. Kardiovaskulárne riziko v psychiatrii. Kapitoly pro praktické lékaře 1/23.